お薬や院外処方せんの受け取り方法は、２種類あります。: １：院外処方を希望される方へは、当院から処方せんを指定薬局にFAXします。 お薬は、その薬局で処方してもらって下さい。 事務手数料+郵送料；￥300（税抜き）を別途請求させていただきます。 ●薬局の名前、FAX番号を調べてお知らせ下さい。
薬局のお名前:
薬局のFAX番号:「(-)無しで入力」半角数字
お薬送付先住所の〒番号:「(-)無しで入力」半角数字
お薬送付先住所:
患者氏名:｢＊必須」
送信: リセット:
お支払い方法は、２種類あります。 １：銀行振り込みを希望される方は、 三井住友銀行（0009） 名古屋支店(481）普通口座 マセ タケノリ まで 振り込みをお願いします。振込手数料は、ご負担ください。口座番号は、電話にてお問い合わせください。 ２：クレジットカードでの決済を希望される方へ、請求書をお送りします。確実に受け取りできるメールアドレスをお知らせ下さい。
患者氏名:*必須入力
メールアドレス：
