連絡先情報登録

  1. 以下の必要事項を入力のうえ送信してください。
  2. 新型コロナウイルス感染症対策を目的に開設されました。

●外来診療の都合により面談を
お断りする場合があります。ご了解ください。

●まず面会者の情報登録をお願いします。
（ステップ１）

連絡先情報入力

オンライン面談は、LINEを利用して行います。
携帯電話番号またはLINE ID が必要です。
会社名
お名前
おなまえ(ひらがな)
携帯電話番号 （－無しで半角数字）
メールアドレス
（再度入力）
LINE ID

連絡先情報がすでに入力済みで再面談希望の方は、
面会時間を予約して下さい。
連絡先情報の入力、送信がお済で、
LINEが確立できた方は、書類の送信をお願いします。

個人情報の取扱いについて

  1. ご記入いただいた個人情報は、オンライン面談への対応および確認のためのみに利用します。
  2. また、この目的のため記録を残すことがあります。